Strona główna O.I. Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

1810
0
PODZIEL SIĘ
W przypadkach wrodzonej łamliwości kości nie istnieje jak na razie skuteczne leczenie przyczynowe, bardzo ważne natomiast jest leczenie objawowe. Polega ono na odpowiednim postępowaniu ortopedycznym, chirurgicznej korekcji deformacji szkieletu, terapii złamań oraz rehabilitacji usprawniającej.

Leczenie chirurgiczne polega na tzw. “gwoździowaniu”, czyli wprowadzeniu metalowego pręta do jamy szpikowej kości. Ma to na celu stabilizację kości, zabezpieczenie przed przemieszczeniem w przypadku złamania, utrzymanie prawidłowej osi kończyny, przeciwdziałanie deformacjom i umożliwienie pionizacji, co przyczynia się do poprawy mineralizacji kości.

W przypadku dużych deformacji, przed wprowadzeniem pręta przeprowadza się osteotomię (przecięcie kości) na łuku, w jednym lub kilku miejscach. Fragmenty kostne są następnie ustawiane w jednej osi i zespolone prętem.

Procedury pooperacyjne różnią się w zależności od ośrodka, który przeprowadza zabieg. Niektóre są przeciwne stosowaniu jakiegokolwiek usztywnienia. Niewątpliwą zaletą tego podejścia jest to, że stosunkowo wcześnie można rozpocząć rehabilitację i jest ona krótsza, ponieważ nie dochodzi do zesztywnienia stawów i mięśni. Jednak na podstawie wieloletnich obserwacji można stwierdzić, że metoda ta ma też wiele wad. Brak usztywnienia powoduje ogromny dyskomfort, stąd konieczność przyjmowania dużych dawek środków przeciwbólowych. Poza tym, istnieje duże ryzyko rotacji (przekręcenia) kości na drucie, czego rezultatem jest “uciekanie” nóg do wewnątrz lub na zewnątrz, a w przypadku operacji rąk mogą pojawić się trudności np. w posługiwaniu się sztućcami czy pisaniu. Dlatego też, większość lekarzy decyduje się na założenie opatrunku gipsowego na okres 3-4 tygodni. Jest to optymalna długość czasu usztywnienia, kiedy to powinien pojawić się zrost. Unieruchomienie dłuższe niż 1 miesiąc powinno być stosowane tylko w uzasadnionych przypadkach (np. brak zrostu), ponieważ niesie za sobą ryzyko osteoporozy z nieczynności.

Poniżej, zdjęcie RTG 6-cio letniej dziewczynki przed zadrutowaniem podudzi (u góry) i po przeprowadzeniu osteotomii i wprowadzeniu pręta stabilizującego.

drutowanie



Pręty Rusha

Pręt Rusha wykonany jest ze stali chirurgicznej. Jeden jego koniec jest ścięty na kształt dłuta, drugi – zagięty hakowato.

rush

Wprowadzany jest do jamy szpikowej, a hak mocowany jest na nasadzie (końcu) kości:

  • przy drutowaniu kości udowej – przy stawie biodrowym
  • przy drutowaniu kości piszczelowej – przy stawie kolanowym
  • przy drutowaniu kości ramiennej – przy stawie barkowym
  • przy drutowaniu kości przedramienia – w zależności od tego która kość jest drutowana: przy stawie łokciowym lub nadgarstowym.

Służy do zespalania złamań, stabilizacji kości, zapobiega deformacjom i umożliwia pionizację. Duża różnorodność rozmiarów pozwala na zastosowanie prętów Rusha nawet u dzieci poniżej drugiego roku życia.

Wadą prętów Rusha jest konieczność ich częstej wymiany, co wiąże się z pobytem w szpitalu, znieczuleniem, bólem i kilkutygodniowym unieruchomieniem. Nie ma jednoznacznych wskazań co do częstotliwości wymiany prętów Rusha – zależy to od tempa wzrostu dziecka i stanu kości. Konieczność przegwoździowania wynika z faktu, że rosnąca za prętem kość jest niezabezpieczona, co zwiększa ryzyko złamania, i podatna na deformacje. Poza tym, pręty Rusha mają tendencję do migrowania (przesuwania się) w kości, aż do przebicia okostnej. Skrajnym przypadkiem jest przebicie pręta przez skórę. Dlatego też coraz więcej lekarzy decyduje się na zastosowanie innych metod.

Poniżej, zdjęcie RTG kości piszczelowej, zadrutowanej prętem Rusha

rush

Pręty teleskopowe

Istnieje kilka rodzajów prętów teleskopowych (wydłużalnych). Do najczęściej stosowanych należą: Fassier-Duval, Bailey-Dubow i Sheffielda. Pręty te, chociaż skuteczne, dają też stosunkowo dużo powikłań. Dlatego też grupa polskich ortopedów opracowała własny system teleskopowy – PZCH (skrót od pierwszych liter nazwisk lekarzy: Popko, Zalewski, Charkiewicz, Harasim). Pręty PZCH stosowane są do leczenia złamań i korekcji zniekształceń głównie kości udowych. Ich zastosowanie w przypadku kości piszczelowych wymaga pewnych modyfikacji, z uwagi na specyficzny sposób przyrostu tych kości.

Implant składa się z gwoździa śródszpikowego, tulei i wkrętów blokujących. Wykonany jest ze stali implantowej indywidualnie dla każdego pacjenta z uwzglęnieniem długości, średnicy i miejsca ewentualnej osteotomii zdeformowanej kości.

teleskopy

Konstrukcja implantu oparta jest na dwuelementowym systemie teleskopowym składającym się z właściwego gwoździa i tulei z nim współpracującej. Dzięki temu rozwiązaniu udaje się uzyskać wzmocnienie kości na możliwie największej długości, przez osadzenie implantu w okolicy okołokrętarzowej (od strony biodra) z jednej strony, z drugiej zaś w pobliżu kłykci kości udowej (od strony kolana) w dalszym ej końcu. Dzięki zablokowaniu końców implantu w kości, wraz z jej przyrostem zmienia się również długość implantu.

Poniżej, przykład kliniczny zastosowania systemu PZCH u 11-sto letniego chłopca: a) RTG przed zabiegiem, widoczna kość udowa z wprowadzonym prętem Rusha; b) zdjęcie pooperacyjne po założeniu pręta PZCH; c) zdjęcie RTG po 3 miesiącach od zabiegu (wydłużenie gwoździa o ok. 3 mm)

teleskopy

Pręt teleskopowy PZCH jest pierwszym polskim implantem wydłużalnym pozwalającym na stabilizację odłamów kości udowej pacjentów z wrodzoną łamliwością kości. Wraz ze wzrostem dziecka pręt ulega wydłużeniu o 100-120 mm. Pozwala to znacznie wydłużyć czas pomiędzy operacjami wymiany w porównaniu ze stabilizacją standarwodym gwoździem Rusha.

Niewątpliwą zaletą pręta PZCH jest też możliwość zabezpieczenia kości na całej jej długości, co minimalizuje ryzyko deformacji i złamań z przemieszczeniem.

Kilkuletnie obserwacje pozwalają twierdzić, że system ten daje zdecydowanie mniej powikłań niż inne systemy tego typu. Również sama technika operacyjna jest niej traumatyczna, ponieważ tulej pręta PZCH wprowadzana jest w miejscu osteotomii kości i nie wymaga ingerencji w staw jak ma to miejsce w przypadku systemu Fassier-Duval, Bailey-Dubow czy Sheffielda.

Jedynym lekarzem w Polsce, który stosuje pręty teleskopowe u dzieci z wrodzoną łamliwością kości jest jeden z autorów metody PZCH, dr Wojciech Zalewski z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.